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RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉFUNT Nom :______________________________________ Adresse :___________________________________ Numéro d'assurance sociale :___________________ Numéro d'assurance maladie :__________________ Date de naissance :___________________________ Lieu de naissance :___________________________ Lieu de l'enregistrement Nom du père :_______________________________ Nom de la mère :_____________________________ Lieu du mariage :_____________________________ Date du mariage :____________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LE CONJOINT Nom :______________________________________ Adresse :___________________________________ Numéro d'assurance sociale :___________________ Numéro d'assurance maladie :__________________ Date de naissance :___________________________ Lieu de naissance :___________________________ Lieu de l'enregistrement Nom du père :_______________________________ Nom de la mère :_____________________________
PERSONNE RESPONSABLE Nom :______________________________________ Adresse :___________________________________ Téléphone :_________________________________ |
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